HTML
대장내시경 후 ‘결장의 양성 신생물’, D126 질병코드를 받고 “양성종양이라 보험금은 못 받겠지”라고 생각하셨나요? 혹은 용종절제술 후 실비보험만 청구하고 다른 보험금은 생각지도 못하셨나요? 만약 그랬다면 이 글을 끝까지 읽어보셔야 합니다. 당신이 놓치고 있는 보험금이 있을 수 있기 때문입니다. 실제로 D126 진단을 받고도 암 진단비에 준하는 보험금을 받는 사례들이 있습니다.
D126 보험금, 핵심만 콕콕
- D126 코드는 기본적으로 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하지만, 조직검사 결과에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
- 조직검사결과지에 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’ 소견이 있다면 제자리암(상피내암)으로 인정받아 소액암 또는 유사암 진단비를 받을 가능성이 있습니다.
- 보험 약관, 가입 시기, 그리고 조직검사 결과에 대한 의학적 해석에 따라 경계성종양으로 인정되는 경우도 있으므로 전문가의 도움이 필요할 수 있습니다.
D126 질병코드, 정체가 뭘까?
국제질병분류(ICD-10)에 따르면 D126 코드는 ‘상세불명 결장의 양성 신생물’을 의미합니다. 건강검진이나 대장내시경 중 발견되는 대장용종, 특히 선종성 용종(대장선종)이 여기에 해당하는 경우가 많습니다. 양성 신생물, 즉 양성종양은 악성종양(암)과 달리 다른 장기로 전이되지 않고 성장 속도가 느려 생명에 직접적인 위협이 되지는 않습니다. 하지만 일부 선종, 예를 들어 관상선종이나 융모상선종 등은 시간이 지나면서 대장암이나 직장암으로 발전할 가능성이 있어 예방적 차원에서 용종절제술을 시행하는 것이 일반적입니다.
내시경 후 흔히 받는 D126 진단
많은 분들이 대장내시경 후 용종을 제거하고 D126 진단서를 받게 됩니다. 이때 대부분 실비보험(실손의료비)이나 수술비 특약에 따른 질병수술비를 청구하는 것에서 그칩니다. 물론 용종절제술은 치료 목적의 수술에 해당하므로 실손의료비 보장이 가능합니다. 하지만 여기서 끝이라고 생각하면 안 됩니다. 더 큰 보장의 가능성이 숨어있을 수 있기 때문입니다.
양성종양인데 어떻게 보험금을 더 받을 수 있나?
핵심은 ‘조직검사결과지’에 있습니다. 용종을 절제하면 반드시 조직검사를 통해 해당 용종의 정확한 특성을 파악하게 됩니다. 이때 조직검사결과지에 적힌 특정 문구가 보험금 지급의 중요한 열쇠가 될 수 있습니다.
‘고등급 이형성’을 찾아라
| 조직검사 결과 | 보험금 지급 가능성 |
|---|---|
| 저등급 이형성 (Low grade dysplasia) | 일반적인 양성종양으로, 암 관련 진단비 지급 어려움 |
| 고등급 이형성 (High grade dysplasia) | 제자리암(상피내암, D01)에 준하는 상태로 해석될 수 있어 소액암/유사암 진단비 지급 가능성 높음 |
조직검사결과지에 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’ 또는 ‘focal high grade dysplasia’라는 문구가 있다면 이야기는 달라집니다. 고등급 이형성은 암세포와 매우 유사한 형태로 변형되었지만 아직 주변 조직으로 침투하지 않은 상태, 즉 제자리암(상피내암)의 바로 전 단계 혹은 동일한 상태로 보는 의학적 견해가 많습니다. 따라서 보험사와의 분쟁을 통해 제자리암으로 인정받고, 가입된 보험 약관에 따라 소액암이나 유사암 진단비를 지급받은 사례가 다수 존재합니다.
보험사와 발생하는 분쟁과 해결 방법
문제는 진단서에는 D126 코드가 명시되어 있고, 보험사는 이 질병분류코드만을 근거로 암 진단비 지급을 거절하는 경우가 많다는 것입니다. 심지어 ‘focal(국소적)’이라는 단어가 붙었다는 이유로 제자리암으로 인정하지 않으려는 경우도 있습니다. 이러한 보험금 분쟁이 발생하면 일반인이 혼자서 의학적, 법률적 근거를 들어 대응하기는 매우 어렵습니다. 이럴 때 필요한 것이 손해사정사의 도움입니다.
손해사정사는 진단서, 조직검사결과지, 보험 약관 등을 종합적으로 검토하고, 국내외 판례 및 의학적 자료를 근거로 보험사가 보험금을 지급하도록 논리적으로 설득하거나 이의를 제기하는 역할을 합니다. 필요하다면 의료자문을 통해 객관적인 소견을 확보하여 보험금 지급 거절의 부당함을 입증하기도 합니다.
보험금 청구, 이것만은 꼭 챙기세요
D126 진단을 받았다면, 보험금 청구 전에 다음 서류들을 꼼꼼히 챙겨야 합니다.
- 진단서 (질병코드 확인)
- 조직검사결과지 (반드시 ‘고등급 이형성’ 문구 확인)
- 수술확인서 (용종절제술 시행 확인)
- 진료비 영수증 및 세부내역서
만약 조직검사결과지를 확인했는데 ‘고등급 이형성’이라는 문구가 있다면, 주저하지 말고 보험 증권을 꺼내 암 진단비 관련 조항을 확인하고 전문가와 상담을 받아보는 것이 좋습니다. 양성종양이라는 진단명에 실망하지 말고, 숨겨진 권리를 찾으시길 바랍니다.
