대장내시경 후 ‘결장의 양성 신생물’ 진단을 받고 D126 질병코드를 받으셨나요? 실손의료비와 수술비는 받았지만, 왠지 더 받을 수 있는 보험금이 있는 것 같아 찜찜한 기분이 드시나요? 그 찜찜함의 이유, 바로 ‘진단비’ 때문입니다. 많은 분들이 D126 코드는 단순 양성종양이라 진단비는 해당 없다고 생각하고 넘어가지만, 바로 그 지점에서 수백, 수천만 원의 보험금이 달라질 수 있습니다.
D126 보험금 청구, 핵심 요약
- D126 코드는 ‘결장의 양성 신생물’로, 그 자체만으로는 실손의료비나 수술비만 지급되는 경우가 많습니다.
- 하지만 조직검사결과지에 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’ 문구가 있다면 상황은 180도 달라집니다.
- ‘고등급 이형성’은 제자리암(상피내암)에 준하는 상태로 해석될 수 있어, 소액암 또는 유사암 진단비 지급 대상이 될 수 있습니다.
D126 질병코드, 과연 단순 양성종양일까?
건강검진 대장내시경을 통해 대장용종(대장폴립)을 제거하고 나면 종종 D126(결장의 양성 신생물)이라는 질병코드가 기재된 진단서를 받게 됩니다. 국제질병분류(ICD-10)에 따라 D코드는 양성종양을 의미하므로, 대부분의 사람들은 암이 아니라는 사실에 안도하고 실비보험과 질병수술비 정도만 청구하고 마무리합니다. 실제로 대부분의 보험사 역시 D126 코드에 대해서는 암 진단비나 소액암 진단비를 지급하지 않는 것이 일반적입니다.
하지만 여기서 멈추면 안 됩니다. 우리가 주목해야 할 것은 진단서에 적힌 질병코드가 아니라, 제거된 용종의 실제 상태를 보여주는 ‘조직검사결과지’입니다.
진단서가 아닌 조직검사결과지에 숨겨진 진실 ‘이형성증’
대장용종은 조직학적 특성에 따라 선종성 용종과 비종양성 용종으로 나뉩니다. 이 중 대장암으로 발전할 가능성이 있는 것이 바로 선종성 용종(대장선종)입니다. 그리고 이 선종의 악성도를 판단하는 중요한 기준이 ‘이형성증(Dysplasia)’의 정도입니다.
이형성증은 세포의 비정상적인 변화를 의미하며, 정도에 따라 저등급(Low grade)과 고등급(High grade)으로 나뉩니다.
| 구분 | 특징 | 보험금 지급 가능성 |
|---|---|---|
| 저등급 이형성 (Low grade dysplasia) | 세포 변형 정도가 낮고, 암으로 발전할 가능성이 상대적으로 낮음. | 실손의료비, 수술비 등 기본적인 보장만 가능한 경우가 대부분. |
| 고등급 이형성 (High grade dysplasia) | 세포 변형 정도가 심각하며, 암의 전 단계 또는 제자리암(상피내암)으로 간주됨. | 보험 약관에 따라 제자리암, 소액암, 유사암 진단비 청구 가능성이 매우 높음. |
문제는 많은 의사들이 고등급 이형성이 발견되어도 진단서에는 관행적으로 양성종양 코드인 D126이나 K635(결장의 폴립)를 기재한다는 점입니다. 따라서 진단서만 믿고 보험금 청구를 포기해서는 안 됩니다.
수술비와 진단비 모두 받는 4단계 전략
D126 코드를 받았더라도 숨겨진 진단비를 받기 위한 전략적인 접근이 필요합니다. 다음 4단계 전략을 통해 여러분의 권리를 찾으시길 바랍니다.
1단계 조직검사결과지 확보 및 분석
가장 먼저 해야 할 일은 병원에서 ‘조직검사결과지(Pathology report)’를 발급받는 것입니다. 보험금 청구의 모든 실마리는 이 서류에 담겨 있습니다. 결과지 내용 중 아래와 같은 문구가 있는지 꼼꼼히 확인해야 합니다.
- High grade dysplasia
- Severe dysplasia
- Focal high grade dysplasia
- Carcinoma in situ
만약 이런 문구가 발견된다면, 제자리암 진단비를 받을 수 있는 강력한 근거를 확보한 셈입니다. ‘Focal high grade dysplasia’처럼 ‘국소적’이라는 단어가 붙어있어도 제자리암으로 인정받은 판례와 사례가 다수 존재하므로 포기해서는 안 됩니다.
2단계 보험 약관 정밀 검토
조직검사결과지를 확보했다면, 본인이 가입한 보험의 약관을 확인해야 합니다. 약관에서 ‘암’, ‘제자리암(상피내암)’, ‘경계성종양’의 정의를 찾아보고, 어떤 질병코드가 해당하는지 확인해야 합니다. 보통 제자리암은 D00~D09 사이의 코드가 부여됩니다. 우리의 목표는 조직검사결과를 근거로 D126 진단을 제자리암(D01.0, 결장의 제자리암종)으로 인정받는 것입니다.
3단계 보험사의 예상 반론 파악 및 대응 논리 구축
보험사에 진단비를 청구하면 대부분 순순히 지급하지 않습니다. 보험사는 보통 다음과 같은 이유로 지급을 거절하거나 의료자문을 제안합니다.
- 보험사의 주장: “진단서상 코드가 D126이므로 양성종양에 해당하여 진단비 지급 대상이 아닙니다.”
- 대응 논리: “진단코드는 의사의 주관적 판단이 개입될 수 있으나, 조직검사결과는 객관적인 병리학적 진단입니다. 병리학적으로 고등급 이형성은 제자리암에 해당하므로 약관에 따라 진단비를 지급해야 합니다.”
- 보험사의 주장: “국소적 고등급 이형성(Focal high grade dysplasia)은 제자리암으로 볼 수 없습니다.”
- 대응 논리: “세계보건기구(WHO)의 종양 분류 기준 및 다수의 판례에서 국소적 고등급 이형성도 제자리암으로 인정하고 있습니다. 이는 종양 전체가 아닌 일부에서 암세포가 발견되어도 제자리암으로 진단하는 것과 같은 원리입니다.”
4단계 전문가(손해사정사) 선임 및 공동 대응
보험사와의 분쟁은 일반인이 혼자 해결하기에 법률적, 의학적 지식이 부족하여 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 보험사는 자체적인 의료자문 등을 통해 지급 거절 논리를 강화하려 시도할 것입니다. 이럴 때는 주저하지 말고 보험금 청구 분쟁을 전문으로 다루는 독립 손해사정사의 도움을 받는 것이 현명합니다. 손해사정사는 의무기록과 조직검사결과지를 면밀히 검토하고, 관련 판례와 의학적 근거를 바탕으로 보험사를 상대로 논리적인 손해사정 의견서를 제출하여 정당한 보험금을 받을 수 있도록 돕습니다.
D126 보험금 청구 시 필요 서류
보험금 청구 시에는 다음 서류를 꼼꼼히 준비해야 합니다. 특히 조직검사결과지는 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.
필수 청구 서류 리스트
- 보험금 청구서 (해당 보험사 양식)
- 진단서 (질병코드 D126 기재)
- 조직검사결과지 (가장 중요!)
- 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서
- 수술확인서 (용종절제술, 점막절제술 등 수술명 기재)
- 신분증 사본
건강검진과 대장내시경의 보편화로 대장용종 발견율이 높아지면서 D126 질병코드와 관련된 보험금 분쟁 또한 증가하고 있습니다. 단순히 진단서에 적힌 코드만 보고 쉽게 포기하지 마십시오. 조직검사결과지 속에 숨어있는 ‘고등급 이형성’이라는 단서가 있다면, 수술비는 물론 소액암 진단비까지 충분히 받을 수 있습니다. 이 글에서 제시한 4단계 전략을 통해 여러분의 소중한 권리를 되찾으시길 바랍니다.
