매달 나가는 탈모약 값, ‘어차피 실비 안 되겠지’ 생각하며 자비로 부담하고 계셨나요? 혹은 실손의료보험에 청구했다가 지급 거절 경험에 좌절하셨나요? 많은 분들이 잘못된 정보와 복잡한 보험 약관 때문에 당연히 받아야 할 보험금을 놓치고 있습니다. 하지만 여기서 딱 한 가지, 질병코드 하나만 제대로 알아도 매달 지출하는 약값을 2배로 돌려받는 길이 열립니다. 실제로 저도 이 방법으로 닫혀있던 보험금 지급의 문을 활짝 열었습니다.
탈모약 실비, 3줄 요약
- 탈모약 실비 보험금 청구의 핵심은 ‘미용 목적’이 아닌 ‘치료 목적’임을 증명하는 것입니다.
- 보험금 지급 여부는 병원에서 받는 ‘질병분류기호(질병코드)’에 따라 결정되므로 진단명이 가장 중요합니다.
- 진단서, 진료비 영수증, 약제비 계산서 등 필요 서류를 정확히 준비해야 보험사의 지급 거절을 막을 수 있습니다.
‘미용 목적’이라는 편견, 왜 실비 청구를 포기하게 될까?
대부분의 실손보험 약관에는 ‘외모 개선 목적’의 치료는 보상하지 않는 손해, 즉 면책 사유로 명시되어 있습니다. 많은 사람들이 유전성, 노화로 인한 탈모를 생각하고 ‘탈모 치료 = 미용 목적’이라고 단정 지어 버리죠. 이 때문에 프로페시아나 아보다트 같은 약을 처방받아도 실비 청구는 시도조차 하지 않는 경우가 많습니다. 보험사 역시 이러한 인식을 이용해 단순히 ‘탈모’라는 진단명만으로는 보험금 지급을 거절하는 사례가 비일비재합니다. 하지만 모든 탈모가 여기에 해당하지는 않습니다.
보험금 나오는 탈모 vs 안 나오는 탈모
실손보험에서 가장 중요하게 보는 것은 탈모의 ‘원인’입니다. 단순히 머리숱이 적어지는 안드로겐성 탈모(유전성 탈모)나 노화 현상으로 인한 탈모는 보상받기 어렵습니다. 그러나 다른 질병으로 인해 이차적으로 발생하는 탈모는 ‘치료’의 영역으로 인정받을 수 있습니다. 스트레스성 원형 탈모나 지루성 두피염으로 인한 모발 손실이 대표적인 예입니다. 이는 내 몸의 이상으로 발생한 ‘질병’을 치료하는 과정으로 보기 때문입니다. 따라서 내가 받는 탈모 치료가 미용 목적이 아닌 질병 치료 목적이라는 것을 객관적으로 증명하는 것이 핵심입니다.
가장 중요한 열쇠, 질병분류기호(질병코드)
그렇다면 ‘치료 목적’임을 어떻게 증명할 수 있을까요? 바로 의사가 진단서에 기재하는 ‘질병분류기호’에 답이 있습니다. 이 코드에 따라 보험사의 판단이 달라집니다.
| 질병코드 | 진단명 | 실비 청구 가능성 | 비고 |
|---|---|---|---|
| L63 | 원형 탈모증 | 높음 | 스트레스, 자가면역질환 등이 원인으로 치료 목적으로 인정 |
| L65.9 | 상세불명의 비흉터성 모발 손실 | 높음 | 기타 질병적 원인에 의한 탈모로 인정받을 가능성 |
| L21 | 지루성 피부염 | 높음 | 두피 염증 치료 과정에서 발생한 탈모 치료 시 인정 |
| L64 | 안드로겐성 탈모증 | 낮음 | 일반적인 유전성, 남성형 탈모로 미용 목적으로 간주 |
피부과나 가정의학과, 내과 등 병원을 방문하여 진료를 볼 때, 의사에게 현재 상태가 다른 의학적 원인(예: 갑상선 기능 저하증, 다낭성 난소 증후군, 호르몬 불균형 등)과 관련이 있는지, 혹은 스트레스나 지루성 두피염과 같은 질환으로 인한 것인지 명확한 진단을 받는 것이 중요합니다. 진단서에 L63, L65.9 등의 코드를 받는다면 실비 보험금을 받을 확률이 매우 높아집니다.
가입 시기별 실손보험, 내 보험은 어떨까?
언제 실손의료보험에 가입했는지에 따라서도 보장 내용에 차이가 있을 수 있습니다. 특히 2009년 8월 이전에 가입한 ‘1세대 실손’의 경우, 탈모 관련 면책 조항이 없는 약관이 많아 유전성 탈모(L64)로 진단받더라도 보험금을 지급받은 사례가 있습니다. 반면 2세대, 3세대, 그리고 현재의 4세대 실손으로 오면서 약관에 ‘노화 현상으로 인한 탈모’ 등이 보상하지 않는 손해로 명시되는 등 규정이 명확해졌습니다. 따라서 본인의 보험 약관을 반드시 확인해보는 것이 좋습니다.
보험금 청구, 이렇게 준비하세요
올바른 진단코드를 받았다면 이제 서류를 꼼꼼하게 준비해 보험사에 청구할 차례입니다. 모바일 어플을 통한 소액 청구도 간편하게 가능합니다. 아래 서류들을 빠짐없이 챙겨야 지급 거절이나 서류 보완 요청의 번거로움을 피할 수 있습니다.
- 진단서 또는 소견서: 질병분류기호(L63, L65.9 등)가 반드시 포함되어야 합니다. 의사 소견에 ‘치료 목적으로 약물치료를 시행함’과 같은 문구가 들어가면 더욱 좋습니다.
- 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서: 병원 진료에 대한 비용 증빙 서류입니다.
- 약제비 계산서(영수증): 약국에 제출하는 처방전과 별개로, 어떤 약(프로페시아, 아보다트, 혹은 피나스테리드, 두타스테리드 계열의 복제약 등)을 얼마에 구매했는지 증명하는 영수증입니다.
만약 보험사가 정당한 사유 없이 지급을 거절한다면, 손해사정사의 도움을 받거나 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하는 방법도 고려해볼 수 있습니다. 청구 소멸시효는 일반적으로 3년이므로, 과거에 치료받고 청구를 포기했던 건이 있다면 지금이라도 시도해볼 수 있습니다.
